下顎角部骨切り（えら骨切り）術後の止血を目的とした２期的閉創法
目的
術後血腫の防止については、①電気焼却などによる直接的な止血、②出血点への圧迫止血、③ドレナージの３つの方法があるが、下顎角部骨切り手術には以下の特殊事情がある
①電気焼却などによる直接的な止血について
下顎骨の裏側からの出血の場合、直接見ることができない。
切除した下顎骨からの骨髄性の出血は骨ろうなどによる手段でしか即時に止めることができないが、骨ろうは術後感染の可能性がある。
②出血点への圧迫止血について
圧迫は出血点に接して行なわれなければならないが、下顎角を切除した後は首と下顎角の段差が不明瞭になるため、外側がらガーゼなどを当てたうえで包帯を巻いても、下顎体に対する圧迫にはなっても、切除断端部からの骨髄性の出血に対しては直接的な圧迫になりにくい。
③ドレナージ
そのような不十分な止血効果を口腔内ドレナージで補おうとしても、下顎体に対する包帯圧迫により、ドレーンは狭小化して詰まりやすく、ドレーン自体には出血に対する直接的な止血効果がないため、出血が起きると進行拡大していく。
方法
以上の特殊性を考慮し、当院では手術後ガーゼを下顎角部にパッキングした状態で抜管し、翌日ガーゼを除去して縫合している。
（１）ガーゼは片側２～３枚をつなげて使用し、下顎の断端や裏側をしっかり圧迫するようにする。包帯は使用せず、フェイスバンドで軽く圧迫する程度にする。
（２）翌日、静脈麻酔下で、ガーゼを除去し、洗浄後縫合を行なう。
（３）１時間ほど、包帯で圧迫し、出血が起きないことを確認したうえで退院する。
結果考察
えらの術後圧迫を上記の方法に変えたことによって、従来１０％ほど起きた大小の血腫形成が全くなくなり、軽度の血腫形成による一時的な左右差などの訴えもなくなった。また、カウンセリングにおいても、術後の腫れについて従来は個人差があって人によっては術後とても腫れることがあると説明する必要があったが、この方法に変えてからは、そのような個人差が生じないため、患者さん自身が手術スケジュールを立てやすくなったといえる。
当院では勤務年数により、ごほうびとしてなんらかの手術を受けてもいいことになっているのですが、そこでも脂肪吸引を希望する人が多いです。
今回、折角スタッフが手術を受けたので、その経過を写真や感想でアップしようということになりました。
部位は上腕です。興味のある方は名古屋院スタッフ日記にお越しください。今日から順次アップしていく予定です。
手術前（昨日）と、今日の写真だけ参考に載せておきます。
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このブログを読んでいる人で、現在そのような状態の人はどうすればいいかですが、まずプロテーゼは抜去するかI型に取り替えてください。鼻先については、鼻翼軟骨が変形していれば、その変形を治す手術をしなければなりません。左右の鼻翼軟骨が開いてしまった場合は正中で縫合し、高さもひしゃげていれば、columella strutを立てます。また、皮膚が薄くなっていれば頭から筋膜を採取して鼻先の皮膚に移植します。数年前の学会でこのことについて発表したので、その時の抄録を載せておきます。
]]>１．下記の文を読んで問いに答えなさい。
鼻子さんは、以前から鼻筋が通っていないことを気にして、Aクリニックに相談に行きました。
そこでは簡単に出来るからと言われ、鼻全体にヒアルロン酸を注入しました。
しかし、あまり鼻筋が通ってみえない上に鼻根部が太くなり、団子鼻もかえって悪化したような気がしたので、1ヵ月後、Bクリニックに相談にいきました。
そこでは、シリコンプロテーゼを勧められました。
団子鼻についても、鼻先が高くなれば目立ちにくくなると言われ、L型のプロテーゼを入れることになりました。
2日だけテープで固定すればいいだけなので週末に行ないました。
しかし、術後むくみがひどく、腫れが引いた後も気にしていた鼻根部の太さは変わらず、しかもシリコンがよく動きます。
また、鼻先は高くはなっても上を向いた形になってしまいました。
それでも1ヶ月の間にたくさんお金を使ってしまったので、1年間様子を見ていたところ、お風呂から出た後に妙なことが起こるようになりました。
そこで、Cクリニックに相談に行ったところ、プロテーゼをI型に替え、鼻尖縮小術と鼻尖部耳介軟骨移植術を勧められました。
鼻の穴が正面から見えないようにするには、また別の手術が必要と言われましたが、そこまで予算がありませんでした。
ギプスが取れた後、やっと希望の形にすることができたと思いました。めでたしめでたし。
（１） Aクリニックでなぜ不満な結果に終わったのか、理由を書きなさい。
（２） Bクリニックで行なった処置の問題点とその理由を書きなさい。
（３） 風呂からでた後、どんなことが起きたのでしょうか？
（４） Cクリニックが上記の手術を勧めた理由は？
（５） 鼻の穴が正面から見えないためには、どんな手術が必要だったと思いますか？考えられる手術を複数あげなさい。
]]>質問に関して簡単にお答えいたしますと、お話の内容からは鼻中隔延長術と、シリコンの入れ替えが必要だと思います。ただし、４０年間L型プロテーゼが入っているとのことなので、問題は鼻先の皮膚の厚みがどうかです。あまりうすくなっていると、鼻中隔延長で鼻先を下げた時に皮膚に負担がかかります。
最終的には、診察させていただいた上でアドバイスいたします。
なお、当院ＨＰ上のメールカウンセリングをクリックしていただくと、直接質問をお受けできますのでご利用ください。
パリ最初の食事は近所にあるワイン居酒屋のようなところでした。ここには、私が好きなハギスがあるという情報を仕入れていたので勇んででかけたのですが、食べやすくてがっかりでした。本場スコットランドのハギスのようなくどいものはフランス人受けしないのでしょうか？ちなみに、私が泊まっている近所にはやたらと日本料理（寿司、ラーメン屋、居酒屋）が多いです。また、どこも結構はやっています。フランスでは寿司がブームというのは以前何かの記事で目にしたことがありましたが、ラーメンもとは思いませんでした。ニューヨークとは比べものにならないです。また、悲しいことに複数の写真のアップの仕方がわからないので、今後の道中記は名古屋院のドクター日記に移します。わざわざ見にに行くほどのものは書かないので、食い意地の張った人だけどうぞお越しください。
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無事、パリに着きました。日本よりもかなり寒いですね。ブログ用の写真を仕入れにシャンゼリゼまででかけました。やはり、一発目の写真はこれでしょう。
]]>月末からパリに行って来るのですが、名古屋院のドクター日記では写真の容量が小さいため、こちらのブログに道中記をアップしていく予定です。最初に書いたように、こちらのブログには医療関係のネタを載せているのですが、上記の理由によりご勘弁ください。ちなみに、上の写真はアンドゥイエットといって、羊の腸の中に牛や豚の臓物を入れた腸詰です。まだ食べたことがないので、この味見も今回の旅行の目的の一つです。
]]>１つめは経鼻柱切開です。
これは鼻の穴の中と鼻柱を横切開し、鼻先の皮膚全体をめくって行ないます。オープン法とも言われていますが、この方法は鼻の構造全体が見渡せるために視野がよく、移植する軟骨も大きさに制限がないため、一般的にはこちらの方法で行なうのですが、欠点として鼻柱に傷ができることがあげられます。
そのため、外に傷を作りたくない場合は、２つめの鼻孔縁切開で行います。
これは、全て鼻の穴の中だけの切開で行うためクローズ法とも言われています。
ただ、欠点としては、鼻の穴の中からの視野だけで行うため、軟骨を固定するのに時間がかかることと、鼻の穴の中から軟骨を入れていくため、移植する軟骨の大きさに制限があることです。
当院ではどちらの方法も行なっておりますが、よほど鼻が短い方でなければ、２つめの鼻孔縁切開でもまずまずの結果が残せます。ただ、時間がかかるため、費用は少し割高に設定させていただいております。
名古屋地方紙「KELLy」最新号（8月23日）にリッツ美容外科名古屋院のご案内をリリースいたしました。
ぜひご覧ください。
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当院では、美容外科に対する知識を深め、患者様から質問を受けたときに適切に答えることができるように、定期的に勉強会や確認テストを行なっております。
【平成二十年度中間試験】
過去に一般病院で働いていても、当院へ入職時は美容外科に関する知識はほとんどありません。実技や知識の両面からスタッフを鍛え上げていくわけですが、今回のテストが今までのまとめでした。スタッフもかなり胃が痛い思いをしたと思いますが、この頑張りが今後の患者サービスにつながると思って頑張っています。
ねぎらいの意味で、明後日は食事会を行なう予定です。
鼻を高くするには何か材料が必要ですが、どう使い分けているのかを説明します。
固形物としては、大きく分けるとシリコンプロテーゼと自分の組織があります。
当院ではこの日記で何度も書いているように、鼻筋の部分にのみＩ型シリコンプロテーゼを使います。
鼻先部（鼻筋から皮膚をつまんでいって、厚くなる部分）の手前までです。皮膚の厚みが変わる部位なので、シリコンプロテーゼの先端の段差などはわかりません。鼻先部は皮膚と軟骨の間に余裕がないため、異物を使うと皮膚が薄くなりやすいのでほとんど使いません。
さて、自分の組織についてですが、代表的なものに耳介軟骨、肋軟骨、腸骨、筋膜などがあります。
鞍鼻など病的に鼻筋が陥没している場合には腸骨を使う事もありますが、骨は軟骨と違って多少吸収されるため、だんだん形が変わっていきます。そのため、実際の美容外科の現場ではあまり使う事はありません。
次に軟骨ですが、当院では鼻先を部分的に高くしたり下に出す場合や、鼻橋部を下に出す目的で耳介軟骨を使います。
最後に筋膜ですが、通常側頭筋膜を使います。
これは、傷が髪の毛の中に隠れる点はいいのですが、膜なのでなかなか細かい細工まではできません。
厚みにしてもある程度は吸収されるため、イメージ通りの形に術中に仕上げていくことは困難です。特に鼻筋は微妙な凹凸があるので、それに合わせて筋膜を細工する事はできません。
それでは、どういう場合に筋膜を使うかですが、主に皮膚の薄さを補う目的で使用します。
例えば、Ｌ型シリコンプロテーゼによる圧迫で鼻先の皮膚が部分的に薄くなってしまい、耳介軟骨を移植しても軟骨の輪郭がわかりやすい場合とか、高齢になって鼻筋の皮膚の弾力やみずみずしさがなくなって薄くなり、プロテーゼを入れても形が浮き出やすい場合などです。
あと、鼻根部のみを高くしたい場合などは、シリコンでは先端の段差が出るので使用する場合もあります。
このように、いろいろな材料を目的に合わせて使い分けていく事が重要なのです。
なんでもシリコン、なんでも自分の組織と考えるのではなく、各々の特性をよく把握して、それぞれの長所短所を説明して患者様に判断してもらう事が大切だと思っています。
以上です。
考え方については、この頃とあまり変わっていませんね。
違いといえば、鼻中隔軟骨を時々移植材料として使うことぐらいでしょうか?
あと、いまだにシリコンプロテーゼを細工せずにそのまま入れているクリニックがあることには驚かされます。鼻背の凹凸に合わせて、いかにフィットするプロテーゼを削り上げていくかが手術のポイントなのですが、そのまま入れてしまうと、結果的によく動いたりずれたりすることになってしまいます。困ったものです。
先週は、ほとんど毎日鼻の手術をしていました。それも全例過去に他院で手術を受けていた方です。その中で気になる事があったので今日はそれを書いてみます。
偶然二人の方が過去に同じクリニックで手術を受けていたのですが、軟骨を鼻先に入れてかえって鼻先が丸く大きくなったという訴えでした。確かに触ると固い感じがします。鼻筋の部分だけにはプロテーゼを使ったという事ですが、なぜか鼻先を動かすと一緒にプロテーゼも動きます。最近よく目にする、Ｉ型といいながらも鼻先まで入っているタイプです。
手術してみると、驚いたことにかなり幅広の軟骨が鼻先にたっぷりと入っています。それも鼻先よりやや上まで入っているので、そのためわし鼻風の厚ぼったい雰囲気になってしまったのでしょう。大量に移植されていた軟骨を除去し、鼻先を細くして、新たに鼻先を下に向ける感じで小さめの軟骨を移植し、当然プロテーゼは本当のＩ型に入れ替えて手術は無事終了しました。
カウンセリングの時に詳しく患者様に今の状況を説明し、軟骨が悪いわけではなくデザインが悪いんだと言う事をわかっていただけたからよかったですが、多分こういう方がプロテーゼしか行わないクリニックに行くと、軟骨移植は駄目だと言われてＬ型プロテーゼを入れられてしまうんでしょうね。
これを読んでいる方は、くれぐれもこういう手術をしたり受けたりしないでください。
以上です。
この日記を書いた時は、今ほど鼻中隔延長術が行われていなかったので、軟骨移植のみを行っていましたが、今は鼻先をなるべく下げたい人、とがらせたい人には鼻中隔延長術があるので、患者様の選択の幅が広がりましたね。ただ、鼻中隔延長術でも、元々鼻先の皮膚が薄い人に対して、肋軟骨を使用して無理に下げたりすると、時間がたった後に鼻先に移植した軟骨の輪郭がわかりやすくなってくるので、注意が必要です。
最近、他院で行ったそういう患者さんもポツポツ見かけるようになりました。処置としては、軟骨を減らして筋膜を移植することになります。
新しい手術や美容機器がでてくると、最初は飛びつくのですが、実際の評価には最低でも５年はかかります。当院では、評価が確立するまでは、あまり無理はしないようにしております。
それではまず、３年前に書いたものから紹介いたします。
最近、鼻の相談で来院される方がとても増えてきました。当院で手術された方の紹介が多いですが、中には名古屋の他の美容外科で勧められたとおっしゃる方もいて、学会発表の影響かなあなどと考えております。美容外科の手術を受ける方はみなさんあまり言わないので、本来口コミは効きにくいのですが、最近はそうでもないみたいですね。
ただ、当院での鼻の手術は整鼻術といって、単純に高くするだけではなく同時に細くするなど鼻の構造を扱う事が多いので、鼻翼の手術以外は術後５日間ギプスで固定しなければいけない事がほとんどです。そのため、すぐにはできない方もいらっしゃいますが、美容外科の手術は基本的に病気ではありませんので、慌てなくていいと思います。ただ、いくつかの場合は早めに行った方がいい事もあります。
まず一番急がなければならない場合は、鼻先までプロテーゼが入っていて鼻先の皮膚が薄くなっている場合ですね。寒い時など鼻先だけ赤みが引きにくいとか、触るとピリピリするなどの症状があれば要注意です。あまり放置すると、軟骨による入れ替えだけでは難しくなりますし、皮膚が破れたりすると治療時間がさらに延びてしまいます。最近は、I型プロテーゼと言われていても鼻先まで入っているケースもありましたので油断はできません。鼻先を指でつまんで左右に動かした時に鼻筋のプロテーゼも動く方は注意してください。
あと、早めに行った方がいい手術としては、予防効果がある手術でしょうか。しわとり系の手術が代表的ですね。フェザーリフトやレーザーなどは簡単にできるかわりに皮膚の浅い層だけに影響を与えるものなので予防効果はあまりありませんが、例えばフェイスリフトなどは、皮膚だけではなくたるみの原因となっている筋膜を引き上げて、耳下腺や頬脂肪など本来の位置から下垂しているものの位置を元に戻しながらたるんだ皮膚を切除するため、今後のたるみを遅らせる事になります。最近はもっと持続力を強めるため、頬にある強い靱帯を,引き上げる時の固定に使う方法が学会でも話題になっています。
今後は、アンチエイジングは二つに分かれていくと思います。一つは、手術をせずに簡単な方法で今あるしわを目立たなくする方向、もう一つは今後のたるみを予防する効果の大きい手術です。美容外科は、一般の医療と違ってこれをしなければいけないという事は特にありません。患者様のニーズに応じていろいろな方法を提案できるクリニックが理想的ですね。
以上です。
鼻に関しては今もこの当時とあまり変わりません。
先週も同じような患者様の鼻の修正手術を行いました。幸い、最近は修正ではなく、最初の手術を当院で行う方が増えてきたのでありがたいことです。
やはり、修正手術では前医でどのような手術が行われたかが正確にわからないため、カウンセリングでも確実に治せることと、治せるかどうかは手術中に鼻の構造を見なければわからないことを分けて説明しなければなりません。
そのため、私も患者様も多少あやふやな部分を残しながら手術に臨むことになります。
たとえば、単にプロテーゼを入れたことがあるだけでも、いざ鼻の中を見てみると鼻翼軟骨が切断されていることもあります。そうなると、左右の鼻翼軟骨を合わせる鼻尖縮小術がやりづらく、程度によっては鼻先を細くすることによって、左右差を生じやすくなります。そのため、軟骨移植を部分的に行ったりして対処することになりますが、そういう心配のいらない初回手術の方が術前に正確な情報をお話することができますね。
では、修正手術は嫌なのかと言えば、むしろ好きな方ですね。特に前医でこれ以上は無理と言われた場合など、ファイトがわきます。
そのせいか、年末もそういった手術が多いです。